ANCA vasculitis

Anamnese

Omdat AAV systemisch is, kan de presentatie uiterst divers zijn. De anamnese moet breed en grondig zijn:

• Algemene (constitutionele) symptomen: Koorts, onverklaard gewichtsverlies, ernstige vermoeidheid, nachtzweten, spier- en gewrichtspijn (artralgie/myalgie).

• KNO-gebied (vooral bij GPA): Chronische of recidiverende sinusitis, bloederige of purulente neusuitvloed, korstvorming, zadelneusdeformiteit, gehoorverlies (otitis media), heesheid.

• Pulmonaal: Hoesten, dyspneu, hemoptoë (bloed ophoesten, kan wijzen op levensbedreigende alveolaire hemorragie), astma (bij EGPA).

• Renaal: Vaak in eerste instantie asymptomatisch, soms merkt de patiënt schuimende urine (proteïnurie), donkere urine (macro- of microscopische hematurie), of oedeem op.

• Neurologisch: Tintelingen, pijn, uitval in de ledematen (passend bij mononeuritis multiplex door ischemie van de zenuwen).

• Dermatologisch: Palpabele purpura (niet wegdrukbare rode vlekjes), huidulcera of noduli.

• Medicatie- en intoxicatie-anamnese (Cruciaal voor atypische/elastase-ANCA): Vraag expliciet naar gebruik van cocaïne (i.v.m. levamisol), schildkliermedicatie (PTU), hydralazine, en minocycline.

Lichamelijk onderzoek

• Algemeen: Vitale parameters, met specifieke aandacht voor de bloeddruk (hypertensie kan optreden bij renale betrokkenheid) en zuurstofsaturatie (pulmonale laesies/bloeding).

• KNO: Inspectie van het neustussenschot (perforaties, korsten), orofarynx (ulcera), en oren.

• Luchtwegen: Auscultatie (crepitaties, rhonchi, verminderd ademgeruis bij effusie of consolidatie).

• Huid: Zoek naar palpabele purpura (vooral op de onderste extremiteiten), livedo reticularis, en huidulcera.

• Neurologisch: Test kracht, gevoel, en reflexen om een mononeuritis multiplex (zoals een drovoet of klauwhand) te identificeren.

• Oogonderzoek: Episcleritis, scleritis (rode, pijnlijke ogen), of proptosis (uitpuilend oog door retro-orbitale granuloomvorming).

Aanvullend onderzoek

Aangezien AAV ernstig kan verlopen, is snelle en specifieke diagnostiek vereist.

Bloed- en urineonderzoek:

• Urineonderzoek (sediment): Erytrocytencilinders en dysmorfe erytrocyten bewijzen glomerulaire schade (glomerulonefritis). Kwantificering van proteïnurie (albumine/kreatinine-ratio).

• Nierfunctie: Serum kreatinine, eGFR, en ureum.

• Ontstekingsparameters & bloedbeeld: CRP en BSE zijn vrijwel altijd verhoogd. Aanwezigheid van eosinofilie wijst in de richting van EGPA.

• ANCA-diagnostiek (Cruciaal):

  • Indirecte immunofluorescentie (IIF): Test op c-ANCA (cytoplasmatisch patroon, meestal PR3) of p-ANCA (perinucleair patroon, meestal MPO, maar soms elastase of lactoferrine).

  • Antigeen-specifieke ELISA / Chemiluminescentie: Kwantitatieve bepaling van anti-PR3 en anti-MPO.

  • Atypische ANCA-panel: Als patiënt klinisch AAV heeft maar MPO/PR3 negatief is, of bij vermoeden van medicatie-geïnduceerde vasculitis, test dan gericht op anti-elastase.

• Anti-GBM (Glomerulaire Basale Membraan) antistoffen: Essentieel om uit te sluiten of er sprake is van de ziekte van Goodpasture of een 'dubbel-positieve' patiënt (AAV + anti-GBM), wat een direct en agressief beleid vereist.

Beeldvorming:

• Thoraxfoto of HRCT-thorax: Opsporen van noduli, cavitaties (typisch GPA), of matglasinfiltraten (alveolaire hemorragie).

• CT-sinussen of MRI-hoofd: Bij aanhoudende KNO-klachten of neurologische uitval door weefseldestructie.

Weefselbiopt (Gouden Standaard):

• Nierbiopt: Toont een 'pauci-immuun necrotiserende crescentische glomerulonefritis'.

• Huid-, long- of zenuwbiopt: Kan necrotiserende vasculitis met of zonder granulomen (GPA/EGPA) aantonen.

ZIE RICHTLIJNEN VOOR BEHANDELING, HIERONDER SLECHTS TER ILLUSTRATIE:

Inductiebehandeling (Remissie induceren, afhankelijk van ernst):

• Ernstige orgaanbedreigende AAV (bijv. nierfalen, longbloeding):

  • Hoge dosis glucocorticoïden (puls-therapie methylprednisolon i.v., daarna orale afbouw).

  • Gecombineerd met Rituximab (anti-CD20 monoklonale antistof) óf Cyclofosfamide (oraal of i.v.).

  • Avacopan (een C5a-receptorantagonist) is recent in richtlijnen opgenomen als steroïd-sparend alternatief naast standaardtherapie bij ernstige GPA/MPA.

• Niet-orgaanbedreigende AAV:

  • Mildere afbouw van glucocorticoïden gecombineerd met Rituximab, Methotrexaat of Mycofenolaatmofetil (MMF).

• Plasmaferese (Plasmapheresis / PLEX): Tegenwoordig terughoudender toegepast na de PEXIVAS-trial, maar nog steeds overwogen bij tegelijk optredende anti-GBM ziekte, óf bij refractaire ernstige alveolaire hemorragie.

Onderhoudsbehandeling (Remissie behouden):

• Wordt vaak gestart na 3-6 maanden succesvolle inductie.

• Middelen van eerste keus: Rituximab (periodieke infusen), Azathioprine, of Methotrexaat.

• Duur van de onderhoudstherapie is afhankelijk van de ANCA-status, relapse-risico (PR3 heeft een grotere kans op relaps dan MPO) en klinisch beloop, maar duurt vaak minimaal 18 tot 24 maanden.

Ondersteunende en preventieve maatregelen:

• PCP-profylaxe (Pneumocystis jirovecii pneumonie) met co-trimoxazol tijdens gebruik van zware immunosuppressiva.

• Osteoporoseprofylaxe (calcium, vitamine D en bisfosfonaten) tijdens langdurig corticosteroïdgebruik.

• Bij drug-geïnduceerde vasculitis (elastase/atypische ANCA): onmiddellijk en permanent staken van het uitlokkende middel.