IgA nefropathie | interne.nl

Richtlijnen

NFN
KDIGO

UpToDate

Literatuur

PubMed Zoeken

Gerelateerde onderwerpen

Extra Informatie

* Aanvullend ter illustratie en voor educatieve doeleinden. Mogelijk niet volledig of up-to-date. Gebruik altijd de officiële richtlijnen.

IgA-nefropathie (Ziekte van Berger) is wereldwijd de meest voorkomende primaire glomerulonefritis.

Etiologie: De aandoening wordt gekenmerkt door de neerslag van immuuncomplexen in de glomeruli van de nieren. Hoewel het meestal een primaire (idiopathische) nierziekte is, kan het secundair optreden bij levercirrose, coeliakie of hiv-infecties. IgA-nefropathie is nauw verwant aan IgA-vasculitis (Henoch-Schönlein purpura), wat beschouwd wordt als de systemische vorm van dezelfde ziekte.
Pathofysiologie: De pathogenese wordt verklaard door het "multi-hit" model. Er is sprake van een verhoogde productie van abnormaal gegalactosyleerd IgA1 (Gd-IgA1) in het bloed (hit 1). Het lichaam vormt hier auto-antilichamen (IgG of IgA) tegen (hit 2). Dit leidt tot de vorming van pathogene immuuncomplexen (hit 3) die neerslaan in het mesangium van de glomeruli (hit 4). Deze neerslag activeert het complementsysteem (voornamelijk de alternatieve en lectine-routes), wat leidt tot mesangiale proliferatie, matrixexpansie en uiteindelijke glomerulosclerose en tubulo-interstitiële fibrose.
Beloop: De presentatie varieert sterk, van asymptomatische microscopische hematurie met een benigne beloop tot een snel progressieve glomerulonefritis (RPGN) die leidt tot terminale nierinsufficiëntie (ESRD).

Anamnese

Bij de anamnese is het van belang om te zoeken naar de klassieke presentatie en mogelijke secundaire oorzaken:

Klassieke presentatie: Episoden van macroscopische hematurie (donker, cola- of theekleurig urine), die tegelijkertijd of binnen 1 tot 2 dagen na een bovenste luchtweginfectie of gastro-intestinale infectie optreden ("synfaryngitische hematurie"). Dit in tegenstelling tot post-infectieuze glomerulonefritis, waarbij een latentietijd van weken geldt.
Bijkomende klachten: Flankpijn (door rek op het nierkapsel tijdens macroscopische hematurie), vermoeidheid, of klachten passend bij uremie in een laat stadium.
Systeemklachten (ter uitsluiting van IgA-vasculitis/Henoch-Schönlein): Vraag naar palpabele purpura (vooral aan de benen/billen), gewrichtspijn (artralgie) en buikpijn.
Familieanamnese: Navraag naar nierziekten, dialyse of doofheid in de familie (ter differentiatie met het syndroom van Alport of familiaire IgA-nefropathie).
Voorgeschiedenis en risicofactoren: Mannelijk geslacht, jonge leeftijd (tienerjaren tot 30 jaar), en van Aziatische of Kaukasische afkomst. Vraag ook naar leveraandoeningen (cirrose) en darmklachten (coeliakie) als secundaire oorzaken.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek kan volledig blanco zijn, vooral in vroege of milde stadia, maar focus op de volgende aspecten:

Bloeddruk: Hypertensie is een veelvoorkomende bevinding en een zeer belangrijke prognostische factor voor snellere achteruitgang van de nierfunctie.
Vochtstatus: Oedeem (perifeer of periorbitaal), hoewel dit vaker voorkomt bij nefrotische syndromen en minder vaak in de vroege (nefritische) fase van IgA-nefropathie.
Huid en gewrichten: Inspectie op palpabele purpura en gewrichtszwelling om IgA-vasculitis uit te sluiten.
Abdomen en leverstigmata: Tekenen van chronisch leverlijden (zoals ascites, spider naevi) om levergerelateerde secundaire IgA-nefropathie te identificeren.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is cruciaal om de diagnose te bevestigen, nierfunctie te kwantificeren en andere primaire glomerulonefritiden via specifieke markers uit te sluiten.

Urineonderzoek:
- Urinesediment: Aanwezigheid van dysmorfe erytrocyten en erytrocytencilinders (bevestigt de glomerulaire oorsprong van de hematurie).
- Eiwit/kreatinine-ratio (UPCR) in portie-urine of 24-uurs urineverzameling om de mate van proteïnurie te kwantificeren.
Bloedonderzoek (algemeen):
- Nierfunctie: Kreatinine, eGFR, en ureum.
- Serum IgA-spiegels: Bij ongeveer 50% van de patiënten verhoogd, maar niet specifiek of sensitief genoeg voor diagnose. Testen op Gd-IgA1 worden nog niet routinematig buiten studieverband gebruikt.
Specifiek bloedonderzoek (Uitsluiting Differentiaaldiagnose markers):
- Complement C3 en C4: Bij IgA-nefropathie zijn deze doorgaans normaal. Verlaagd C3 wijst richting post-infectieuze glomerulonefritis, lupus nefritis of C3-glomerulopathie.
- ANA en anti-dsDNA: Om lupus nefritis (SLE) uit te sluiten.
- ANCA (MPO en PR3): Uiterst belangrijk om een ANCA-geassocieerde vasculitis (welke zich kan presenteren als een pauci-immune rapidly progressive glomerulonephritis) uit te sluiten. Let op: dubbel-positieve patiënten (IgA en ANCA) komen soms voor en behoeven agressievere behandeling.
- Anti-GBM antistoffen: Ter uitsluiting van de Ziekte van Goodpasture (anti-GBM ziekte), een "niet te missen" oorzaak van RPGN.
- AST (Anti-streptolysine titer) / Anti-DNase B: Om een recente streptokokkeninfectie aan te tonen bij verdenking op post-streptokokken glomerulonefritis.
- Anti-PLA2R antistoffen: Als er onverwacht sprake is van zware proteïnurie (nefrotisch syndroom), om primaire membraneuze nefropathie uit te sluiten.
- Serologie voor HBV, HCV en HIV: Ter uitsluiting van virale oorzaken van glomerulonefritis.
Nierbiopt (Gouden Standaard):
- Bevestigt de diagnose. Noodzakelijk voor de MEST-C score (Oxford classificatie: Mesangiale hypercellulariteit, Endocapillaire proliferatie, Segmentale sclerose, Tubulo-interstitiële atrofie/fibrose, en Crescents), wat prognostische waarde heeft.
- Immunofluorescentie (IF): Toont dominante of co-dominante granulaire IgA-deposities in het mesangium, vaak samen met C3.

VOOR BEHANDELING ZIE DE RICHTLIJNEN, ONDERSTAAND SLECHTS TER ILLUSTRATIE:

De behandeling (volgens onder meer de KDIGO-richtlijnen en UpToDate) is primair gericht op bloeddrukregulatie, afremmen van proteïnurie en cardiovasculair risicomanagement. Een verwijzing naar de nefroloog is essentieel.

Niet-medicamenteus:
- Natriumbeperkt dieet (<2 gram natrium / <5 gram zout per dag) om bloeddruk te reguleren en de effectiviteit van RAS-remmers te vergroten.
- Leefstijladviezen: stoppen met roken, gewichtsoptimalisatie, cardiovasculaire risicoreductie.
Ondersteunende / Conservatieve therapie (Eerstelijns voor alle patiënten met proteïnurie >0.5 g/dag):
- Maximale getolereerde blokkade van het renine-angiotensine-systeem (RAS) middels een ACE-remmer of Angiotensine-II-receptorblokker (ARB). Streefbloeddruk is doorgaans <120 mm Hg systolisch mits verdragen.
- SGLT2-remmers (zoals dapagliflozine): Tegenwoordig aanbevolen (add-on bij RAS-blokkade) voor patiënten met chronische nierschade en proteïnurie, ter vertraging van ziekteprogressie onafhankelijk van diabetes-status.
Immunosuppressieve therapie:
- Wordt niet standaard gegeven vanwege aanzienlijke bijwerkingen.
- Systeemcorticosteroïden (bijv. prednison) kunnen worden overwogen door de nefroloog (na gedeelde besluitvorming) bij patiënten met een hoog risico op ziekteprogressie, die ondanks 3 tot 6 maanden maximale conservatieve behandeling een eGFR ≥30 mL/min/1.73m² en een persisterende proteïnurie van >1 g/dag behouden.
Specifieke situaties:
- Bij een crescentische IgA-nefropathie (RPGN) wordt vaak direct agressiever behandeld met pulstherapie corticosteroïden en soms cyclofosfamide.
Vervolg en monitoring:
- Regelmatige controle (minimaal iedere 3 tot 6 maanden, afhankelijk van ernst) van bloeddruk, nierfunctie (eGFR) en proteïnurie door een specialist (nefroloog).
- Controleer na opstarten of ophogen van RAS-remmers/SGLT2-remmers altijd na 1 tot 2 weken de nierfunctie en het serumkalium.

Feedback formulier

Is er een link kapot of verouderd?
Suggesties voor extra informatie voor dit artikel?

Vul dit formulier in en je hebt bijgedragen aan het up-to-date houden van interne.nl

Invullen