Acute nierinsufficiëntie

Figuur Acute Boekje

• Paraproteine slaat neer in de tubuli ten tijde van verminderde perfusie. Dit kan spontaan, maar ook uitgelokt worden door bijvoorbeeld NSAIDs, contrast of dehydratie.
• Tubulo-interstitiële nefritis
  • Meestal medicatie (>75%), soms systeemziekte (sarcoidose, SLE, Sjögren) of infectie.
  • Veel voorkomende medicamenteuze oorzaken: NSAID, antibiotica, PPI
  • Soms koorts, rash, eosinofielen >0.5 (25-30%). Sediment: soms leukocyturie en erytrocyturie. Proteinurie kan varieren van minimaal tot >1 g/dag. Vaak FeNa >1% (niet altijd).
  • Behandeling: stoppen met medicament, eventueel corticosteroiden na 3 weken indien geen verbetering (dan bij voorkeur eerst biopt)
• Acute tubulusnecrose
  • Epitheliale necrose, occlusie van tubuli en tubulaire backleack als gevolg van hypotensie (bv sepsis/chirurgie/bloeding), met name bij hypoperfusie die ernstig is of van lange duur.
  • Urineproductie is verminderd of normaal.
  • Concentrerend vermogen is afgenomen door dysfunctie tubuli waardoor vrijwel geen terugresorptie van water en zout (sterk verhoogde FeNa). Hoe slechter de tubulusfunctie, hoe meer de urine op het ultrafiltraat lijkt.
  • Als de filtratie herstelt kan polyurie en hypovolemie ontstaan, zelfs bij een lage GFR door het ontbreken van terugresorptie.
  • Behandeling: optimaliseren hemodynamiek, nefrotoxinen vermijden. Diuretica verbeteren diurese, maar hebben geen effect op herstel.

Tabel acute boekje, bevindingen urine onderzoek

• Anamnese: hypovolemie (o.a. diarree), diurese, medicatie
• Lichamelijk onderzoek: volumestatus, buikpijn, rectaal toucher, aanwijzingen vasculitis
• Bloed: hemoglobine, MCV, leukocyten, leukocytendifferentiatie, trombocyten, natrium, kalium, bicarbonaat (veneus), chloride, kreatinine, ureum, calcium, fosfaat, urinezuur, albumine, glucose, CK, ASAT, LDH, CRP, eGFR middels CKD-EPI. Ter overweging: fragmentocyten, vrije ketens en M-proteïne.
  • Let op: MDRD geeft overschatting bij ondergewicht en onderschatting bij grote spiermassa, eGFR >60 mL/min of donkere huidskleur
• Urinedipstick: pH, hematurie/hemoglobinurie (indien positief sediment en eventueel dysmorfe ery's), proteïnurie (indien positief kwantificeren middels eiwit/kreatinine ratio, nadien middels 24-uurs urine onderzoek), leukocyten, nitriet, soortelijk gewicht. Let op: een negatieve dipstick sluit microalbuminurie of lichte ketens in urine niet uit.
• Urinesediment: cellen, cilinders, bacteriën.
  • 2 erytrocyten per gezichtsveld = microscopische hematurie
  • Leukocytencilinders komen vanuit tubuli, past bij pyelonefritis of allergische interstitiële nefritis.
  • Erytrocytencilinder is een afgietsel van tubuli en duidt op doorbraak kapsel van Bowman, past bij actieve glomerulonefritis. Wordt overigens niet standaard beoordeeld door analist.
  • Dysmorfe erytrocyten >40% is redelijk specifiek voor glomerulaire ziekte
• Urineportie (kwantitatief): natrium, chloride, kreatinine, ureum en eiwit. NB: normale diurese = ca. 1500 cc/24h, dus daarmee eventueel omrekenen
• Fractionele natriumexcretie
• Fractionele ureumexcretie (indien diureticagebruik)
• 24-uurs urine: hoeveelheid, ureum, kreatinine, eiwit en natrium
  • Schat altijd het verwachte kreatinine op basis van de lichaamsbouw van een patiënt
  • 24-uurs natrium in mmol/L gedeeld door 17 = aantal gram zoutinname. Dus 6 gram = ca. 100 mmol.
• Echo nieren