Anemie bij chronische ziekte

De diagnostiek van anemie bij chronische ziekte is gericht op het aantonen van inflammatie en het uitsluiten van een absoluut ijzergebrek of andere oorzaken van een anemie.

Standaard bepalingen

• Hb, Ht, MCV, MCH: Typisch is er bij een anemie bij chronische ziekte sprake van een normocytaire, normochrome anemie (MCV 80-100). Echter, in zo'n 25-30% van de gevallen met langdurige ziekte kan de anemie microcytair (MCV < 80) worden.
• Reticulocyten: Verlaagd of ongepast normaal (wijst op hypoproliferatie; het beenmerg reageert onvoldoende op de anemie).
• CRP / BSE: Ter bevestiging van de onderliggende inflammatoire status.

IJzerstatus

• Ferritine: Dit is een acutefase-eiwit en is bij anemie bij chronische ziekte normaal of verhoogd (>100 µg/L). Een ferritine <30 µg/L is bewijzend voor absoluut ijzertekort (ijzergebreksanemie). Een ferritine tussen 30 en 100 µg/L in aanwezigheid van inflammatie suggereert een gecombineerde status.
• Serum ijzer: Is typisch verlaagd (net als bij ijzergebreksanemie).
• TIBC (Totale ijzerbindings capaciteit / Transferrine): Is verlaagd of normaal bij anemie bij chronische ziekte, in tegenstelling tot een ijzergebreksanemie waar het verhoogd is. Transferrine is namelijk een negatief acutefase-eiwit.
• Transferrinesaturatie (TSAT): Vaak verlaagd of laag-normaal (10-20%). Bij een ijzergebreksanemie is dit typisch <10%.

Uitsluiten van andere oorzaken

• Nierfunctie (Kreatinine, eGFR): Uitsluiten van primaire renale anemie
• Vitamine B12 en foliumzuur: Uitsluiten van deficiënties
• Hemolyseparameters: LDH, haptoglobine, reticulocyten, bilirubine, directe antiglobulinetest (DAT/Coombs)
• Schildklierfunctie: TSH
• Beenmergonderzoek (zeer zelden nodig, alleen bij grote twijfel): De gouden standaard voor ijzervoorraden. Bij anemie bij chronische ziekte tonen macrofagen in het beenmerg ruime hoeveelheden ijzer aan (Prussian blue kleuring), maar dit ijzer ontbreekt in de erytroïde voorlopercellen.

• Behandel de onderliggende oorzaak: Dit is de primaire en meest effectieve therapie voor anemie bij chronische ziekte. Adequaat behandelen van de infectie, het onderdrukken van de auto-immuunziekte of behandeling van de maligniteit leidt doorgaans tot normalisatie van het hepcidine en herstel van het Hb in de weken daarna.

• IJzersuppletie:

  • Bij pure anemie bij chronische ziekte: IJzersuppletie is doorgaans niet zinvol en soms zelfs gecontra-indiceerd, omdat het ijzer door hepcidine toch niet wordt geabsorbeerd of gebruikt kan worden. Vrij ijzer kan bovendien de toxiciteit verhogen (bijv. groei van bacteriën bevorderen bij infecties).

  • Bij bewezen gemengde anemie (anemie bij chronische ziekte en ijzergebreksanemie): Hier is ijzer wel geïndiceerd. Omdat hepcidine de enterale absorptie remt, is orale ijzersuppletie vaak ineffectief. Intraveneus ijzer is in deze specifieke gevallen (bijv. bij IBD of hartfalen) vaak effectiever.

• Erytropoëse-stimulerende middelen (ESA's - epoëtine of darbepoëtine):

  • Worden voornamelijk gereserveerd voor selecte gevallen in specifieke patiëntengroepen, zoals patiënten met chronische nierschade, patiënten die myelosuppressieve chemotherapie krijgen, of bij zeer ernstige refractaire anemie bij chronische ziekte bij inflammatoire aandoeningen (reumatoïde artritis, inflammatoire darmziekten), na consultatie van een specialist.

  • Let op: Voorafgaand aan ESA-therapie moeten ijzervoorraden adequaat zijn (of gecorrigeerd worden via IV ijzer) om een goed effect te bereiken. Men hanteert restrictieve Hb-streefwaarden (doorgaans tussen de 6.2 - 7.4 mmol/L) vanwege het verhoogde risico op trombo-embolische events bij overcorrectie.

• Bloedtransfusie:

  • Alleen geïndiceerd voor het snel verlichten van symptomen bij ernstige, acute klachten door anemie, of bij falen van andere therapieën. Transfusiegrenzen uit de betreffende richtlijnen zijn leidend, waarbij deze afhangen van leeftijd en cardiale/pulmonale status.