Hyperprolactinemie

Anamnese:

De klachten zijn afhankelijk van het geslacht, de mate van hyperprolactinemie en de mogelijke massawerking van een tumor. Symptomen ontstaan onder andere doordat prolactine een remmend effect heeft op de LHRH-afgifte en daardoor de LH- en FSH-secretie waardoor hypogonadotroop hypogonadisme ontstaat.

Belangrijke punten om uit te vragen:

• Vrouwen: Menstruatiestoornissen (irregulaire cycli, oligomenorroe, amenorroe), verminderde fertiliteit, galactorroe (spontaan of bij expressie), dyspareunie en vaginale droogheid (door oestrogeendeficiëntie), en verlies van botmassa op de lange termijn.
• Mannen: Verminderd libido, erectiestoornissen, infertiliteit, oligospermie, afname van spiermassa/lichaamsbeharing, en zelden galactorroe of gynaecomastie. Mannelijke symptomen worden vaak laat opgemerkt, waardoor prolactinomen bij mannen vaak pas ontdekt worden als macroadenomen.
• Neurologische klachten (door tumormassa): Hoofdpijn, visusklachten (vooral uitval van de buitenste gezichtsvelden / bitemporale hemianopsie).
• Medicatiegebruik: Dit is cruciaal! Vraag naar alle actuele medicatie, inclusief zelfzorgmiddelen (bijv. domperidon) en kruidensupplementen.
• Overige symptomen: Tekenen van hypothyreoïdie (koude-intolerantie, obstipatie, gewichtstoename, vermoeidheid) en zwangerschap.

Lichamelijk onderzoek:

• Algemeen en endocrien: Beoordeel tekenen van hypothyreoïdie (struma, trage spraak, bradycardie, vertraagde achillespeesreflex) of acromegalie (grovere gelaatskenmerken, vergrote acra).
• Borstonderzoek: Inspectie en palpatie om galactorroe te bevestigen.
• Neurologisch en oftalmologisch: Voer een confrontatietest uit (gezichtsveldonderzoek volgens Donders) om eventuele bitemporale hemianopsie door compressie van het chiasma opticum op te sporen. Beoordeel de hersenzenuwen.
• Geslachtskenmerken: Let op tekenen van hypogonadisme (bijv. testikelvolume bij de man).

Aanvullend onderzoek:

• Serum prolactine: Laat bloed bij voorkeur nuchter in de ochtend prikken, zonder voorafgaande stress of zware inspanning. Bij een lichte verhoging altijd herhalen op een rustig moment.
• Specifieke DD-markers voor prolactine-interpretatie:
  • Macroprolactine (PEG-precipitatie): Essentieel bij asymptomatische patiënten met verhoogd prolactine. Prolactine kan binden aan IgG-antistoffen, wat een groot, biologisch inactief molecuul vormt ("macroprolactine"). Dit leidt tot een vals verhoogde uitslag. Als dit de oorzaak is, is er geen sprake van pathologie en is verder onderzoek of behandeling niet nodig.
  • Verdunningstest ('Hook-effect'): Bij patiënten met een groot hypofyse-macroadenoom en een paradoxaal licht verhoogd prolactine. Door extreem hoge prolactinespiegels raken de assays verzadigd en valt de uitslag vals-laag uit. Verdunning van het serum toont de werkelijke (zeer hoge) waarde aan.
• Basisonderzoek voor systemische en fysiologische oorzaken:
  • hCG: Om zwangerschap uit te sluiten (bij premenopauzale vrouwen).
  • TSH en vrij T4: Om primaire hypothyreoïdie te bevestigen of uit te sluiten.
  • Nierfunctie (Kreatinine, eGFR) en leverenzymen: Uitsluiten van nierinsufficiëntie.
• Aanvullend hypofyse-onderzoek (bij een bewezen pathologische oorzaak):
  • IGF-1: Ter uitsluiting van een co-secernerend adenoom (tumoren die zowel prolactine als groeihormoon produceren).
  • LH, FSH, testosteron (mannen) / oestradiol (vrouwen), cortisol: Om uitval van overige hypofyse-assen (panhypopituïtarisme) door compressie te beoordelen.
• Beeldvorming:
  • MRI-hypofyse: Geïndiceerd wanneer medicamenteuze, fysiologische en systemische oorzaken zijn uitgesloten, om een prolactinoom of een structurele laesie (waardoor steelcompressie) op te sporen.

Behandeling

Het beleid is strikt afhankelijk van de vastgestelde etiologie. Behandeling van een asymptomatisch microprolactinoom is overigens niet altijd noodzakelijk; expectatief beleid kan een optie zijn.

• Medicamenteus geïnduceerd: Indien klinisch verantwoord, de uitlokkende medicatie (in nauw overleg met de voorschrijver, bijv. de psychiater) staken of switchen naar een preparaat dat prolactine minder beïnvloedt (bijv. aripiprazol). Indien staken niet mogelijk is en de patiënt klachten van hypogonadisme ervaart, overweeg oestrogeen-/testosteronsubstitutie (wees terughoudend met dopamine-agonisten i.v.m. verergering van psychiatrische klachten).
• Schildklier- of nierproblematiek: Behandeling van de onderliggende aandoening (bijv. levothyroxine bij hypothyreoïdie) normaliseert de prolactinespiegel.
• Prolactinoom:
  • Medicamenteus (eerste keus): Dopamine-agonisten. Voorkeur cabergoline heeft de sterke voorkeur vanwege een langere halfwaardetijd, betere verdraagbaarheid en grotere effectiviteit (tumorshrinkage). Alternatief bromocriptine.
  • Chirurgie (transsfenoïdale resectie): Gereserveerd voor patiënten die resistent zijn tegen of intolerant voor dopamine-agonisten, of bij acute dreiging van visusverlies of hypofysaire apoplexie.
• Verwijzing: Patiënten met een aangetoonde hypofysetumor of onverklaarde hyperprolactinemie dienen verwezen te worden naar een internist-endocrinoloog.