Nefrolithiasis

Anamnese

De anamnese richt zich op het karakteriseren van de pijn en het identificeren van risicofactoren voor zowel de acute episode als recidiefkansen.

• Pijnkarakteristieken:

  • Acuut ontstane, hevige, krampende pijn in de flank (koliekpijn).

  • Uitstraling naar de lies, testikels (man) of labia (vrouw).

  • Bewegingsdrang: Patiënten kunnen niet stilzitten of liggen (in tegenstelling tot peritoneale prikkeling waar patiënten stil blijven liggen).

• Begeleidende symptomen:

  • Misselijkheid en braken (door vagale prikkeling).

  • Hematurie (zichtbaar of macroscopisch).

  • Pollakisurie en aandrang (urgency): Vooral als de steen zich distaal in de ureter (bij de blaas) bevindt.

• Alarmsymptomen:

  • Koorts en koude rillingen (wijst op een geïnfecteerde obstructie: urologische noodsituatie).

  • Anurie (wijst op bilaterale obstructie of obstructie van een unieke nier).

• Risicofactoren en voorgeschiedenis:

  • Eerdere steeneppisodes (recidiefkans is ca. 50% in 10 jaar).

  • Familiaire belasting (vooral bij cystinurie en hypercalciurie).

  • Dieet en Leefstijl: Lage vochtinname, hoge inname van dierlijke eiwitten en zout.

  • Medicatie: Gebruik van calcium/vitamine D supplementen (soms), diuretica, of specifieke steenvormende medicatie (historisch indinavir).

  • Darmpathologie: Ziekte van Crohn, colitis ulcerosa of eerdere darmresecties/bariatrische chirurgie (verhoogde oxalaatabsorptie leidt tot hyperoxalurie).

Lichamelijk onderzoek

• Algemene indruk: Patiënt is onrustig, vaak klam/bezweet van de pijn.

• Abdomen:

  • Slagpijn nierloges: Costovertebrale drukpijn is klassiek positief aan de aangedane zijde.

  • Soepele buik bij palpatie (geen défense musculaire). Indien er wel peritoneale prikkeling is, moet aan een andere diagnose (bijv. appendicitis, diverticulitis) of een urineroom (urinelekkage) gedacht worden.

• Vitale functies:

  • Temperatuur meten: Koorts (>38°C) bij verdenking op stuwing is een absoluut alarmsignaal (sepsis risico).

  • Bloeddruk en pols (tachycardie door pijn of sepsis).

Aanvullend onderzoek

Diagnostiek is gericht op het bevestigen van de steen, de locatie, de mate van obstructie en het uitsluiten van infectie.

Beeldvorming

• CT-abdomen blanco (Low Dose): De gouden standaard (sensitiviteit/specificiteit >95%). Toont alle stenen (ook urinezuurstenen die op X-ray onzichtbaar zijn), locatie, grootte, en mate van hydronefrose. Kan tevens alternatieve diagnoses (bijv. aorta-aneurysma) aantonen.

• Echografie nieren en blaas: Eerste keus bij zwangeren en kinderen. Goed voor het aantonen van hydronefrose (stuwing), maar mist vaak stenen in de ureter.

• X-buikoverzicht (X-BOZ): Beperkte waarde. Alleen zinvol voor follow-up van bekende radiopake stenen (kalkhoudend). Urinezuurstenen zijn niet zichtbaar.

Laboratoriumonderzoek (Bloed en Urine)

• Urinesediment:

  • Erytrocyten (microscopische hematurie is aanwezig in ca. 90% van de gevallen).

  • Leukocyten/Nitriet: Ter uitsluiting van urineweginfectie.

  • Urine-pH:

    • pH < 5.5: Verdacht voor urinezuurstenen.

    • pH > 7.0: Verdacht voor infectiestenen (struviet) of calciumfosfaat.

  • Kristallen: Typische zeshoekige kristallen wijzen op cystinurie (pathognomonisch).

• Bloedonderzoek:

  • Creatinine/eGFR: Beoordelen nierfunctie (acuut nierletsel door obstructie?).

  • CRP en Leukocyten: Infectieparameters.

  • Calcium (geïoniseerd of totaal + albumine): Uitsluiten hyperparathyreoïdie.

  • Urinezuur: Bij verdenking jicht/urinezuurstenen.

Metabole analyse (24-uurs urine)

• Niet standaard bij eerste episode zonder risicofactoren.

• Wel geïndiceerd bij: Recidiverende stenen, kinderen, bilaterale stenen, en patiënten met bekende darmziekten of jicht.

• Te bepalen: Volume, creatinine, pH, calcium, oxalaat, citraat, urinezuur, natrium, magnesium.

Het beleid is afhankelijk van de grootte van de steen, de locatie, de pijn en de aanwezigheid van complicaties (infectie/nierfunctieverlies).

Acute fase

1. Pijnstilling:

   • Eerste keus: NSAID's (bijv. diclofenac i.m. of naproxen). Deze verminderen ook de uretertonus en glomerulaire filtratie, wat de druk in de nier vermindert.

   • Tweede keus (of bij contra-indicatie NSAID): Opiaten (morfine, fentanyl). Let op: Opiaten geven geen daling van de intra-ureterale druk.

2. Medical Expulsive Therapy (MET):

   • Bij distale ureterstenen > 5mm kan een alfa-blokker (bijv. tamsulosine) overwogen worden om de passage te bevorderen en kolieken te verminderen (off-label, maar opgenomen in richtlijnen).

3. Indicaties voor acute interventie (drainage):

   • Geïnfecteerde obstructie (koorts + steen): Directe drainage middels dubbel-J katheter (JJ) of percutane nefrostomie (PCN).

   • Onbehandelbare pijn of aanhoudend braken.

   • Ernstige nierinsufficientie (anurie/single kidney obstructie).

Definitieve behandeling

• Conservatief (Spontane lozing): Stenen < 5mm lozen in >90% van de gevallen spontaan. Stenen > 7-10mm zelden.

• Interventies (Uroloog):

  • ESWL (Niersteenvergruizer): Geschikt voor nierstenen en proximale ureterstenen.

  • Ureterorenoscopie (URS): Via de plasbuis de steen verwijderen/laseren. Voorkeur bij distale stenen, obesitas, of falen ESWL.

  • Percutane Nefrolitholapaxie (PNL): Via de flank (sleutelgat). Voor grote nierstenen (> 2 cm) of koraalstenen.

Preventie (Secundaire profylaxe)

• Vochtinname: Doel is een urineproductie van > 2.0 - 2.5 liter per 24 uur.

• Dieet: Normale calciuminname (calciumbeperking verhoogt juist oxalaatabsorptie!), zoutbeperking, beperking dierlijke eiwitten.

• Farmacologisch: Afhankelijk van metabole analyse (bijv. thiazidediuretica bij hypercalciurie, allopurinol bij hyperuricosurie, kaliumcitraat bij hypocitraturie).