Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)

Anamnese

De anamnese richt zich op het in kaart brengen van alle potentiële risicofactoren, de aanwezigheid van (subklinische) orgaanschade en het identificeren van secundaire of erfelijke oorzaken.

• Symptomen van orgaanschade of vaatlijden:

  • Coronair: Pijn of druk op de borst (angina pectoris), dyspnoe d'effort, verminderde inspanningstolerantie.

  • Cerebrovasculair: TIA/CVA-symptomen in de voorgeschiedenis (krachtsverlies, spraakstoornissen, amaurosis fugax, visusuitval).

  • Perifeer vaatlijden: Claudicatio intermittens, rustpijn, slecht genezende wondjes aan de voeten.

  • Hartfalen: Orthopnoe, dyspnoe d'effort, nycturie, enkeloedeem, gewichtstoename.

• Voorgeschiedenis:

  • Bekende hart- en vaatziekten (HVZ), hypertensie, diabetes mellitus, zwangerschapscomplicaties (pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, HELLP), chronische nierschade, jicht, of auto-immuunaandoeningen die een verhoogd basaal ontstekingsrisico geven.

• Familie-anamnese:

  • Premature HVZ bij eerstegraadsverwanten (mannen <55 jaar, vrouwen <65 jaar).

  • Bekende familiaire dyslipidemieën (bijv. Familiaire Hypercholesterolemie - FH) of plotselinge hartdood op jonge leeftijd.

• Leefstijl en omgevingsfactoren:

  • Roken: Huidig of verleden, aantal pakjaren.

  • Voeding: Inname van verzadigde vetten, zout, vezels en bewerkte voedingsmiddelen.

  • Beweging: Wekelijkse duur en intensiteit van fysieke activiteit.

  • Alcohol en drugs: Wekelijks gebruik; specifiek cocaïne- of amfetaminegebruik (risico op hypertensie/spasmen).

  • Psychosociaal: Stress, werkdruk, maatschappelijke positie, angst- of depressieve klachten.

• Medicatiegebruik en therapietrouw, gebruik van supplementen

Lichamelijk onderzoek

• Vitale functies:

  • Bloeddrukmeting: Gestandaardiseerde meting aan beide armen na 5 minuten rust (zittend). Bij een verschil >10 mmHg tussen beide armen wordt de arm met de hoogste waarde aangehouden. Denk aan orthostatische meting bij ouderen of patiënten met diabetes mellitus. Bij twijfel: 24-uurs ambulante bloeddrukmeting (ABPM) of thuismetingen.

  • Polsfrequentie en -ritme: Palpatie van de a. radialis gedurende 30-60 seconden ter evaluatie van ritmestoornissen (zoals atriumfibrilleren).

  • BMI en tailleomtrek: Bepalen van de BMI en tailleomtrek (cm) ter beoordeling van viscerale adipositas (verhoogd risico bij mannen ≥94 cm en vrouwen ≥80 cm, sterk verhoogd bij respectievelijk ≥102 cm en ≥88 cm).

• Inspectie en specifieke stigmata van lipidestoornissen:

  • Ogen: Xanthelasmata (gele vetdeposities op de oogleden), arcus lipoides cornea (grijze/witte ring rond het hoornvlies; bij een leeftijd < 45-50 jaar een sterke aanwijzing voor FH).

  • Pezen: Peesxanthomen (met name verdikking of knobbels van de achillespezen en strekpezen van de handen, sterk indicatief voor Familiaire Hypercholesterolemie).

• Vascularisatiediagnostiek:

  • Auscultatie van de carotiden, abdominale aorta en arteria femoralis voor souffles.

  • Palpatie van perifere pulsaties (a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior).

• Cardiopulmonaal onderzoek:

  • Cor: Inspectie/palpatie van de ictus cordis (verplaatst naar links bij cardiomegalie/LVH). Auscultatie op 3e/4e harttoon of souffles (aortaklepstenose, mitralisklepinsufficiëntie).

  • Pulmones: Auscultatie op crepitaties (tekenen van linkszijdig hartfalen).

  • Extremiteiten: Inspectie op oedeem, huidveranderingen, haaruitval en wonden/ulcera aan de onderbenen of voeten.

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek

• Standaard lipidenprofiel: Totaal cholesterol (TC), HDL-cholesterol (HDL-C), Triglyceriden (TG):

  • Nuchter vs. niet-nuchter: Een niet-nuchter lipidenprofiel is in de meeste gevallen volstaan voor de initiële risicoschatting. Bij ernstige hypertriglyceridemie (> 5,0 mmol/L) is nuchtere herhaling noodzakelijk om chylomicronemie nauwkeurig te beoordelen.

• Nierfunctie en urine-analyse:

  • Serumcreatinine en eGFR (CKD-EPI): Bepaling van nierfunctie en stadiëring van chronische nierschade.

  • Urinaire Albumine/Creatinine Ratio (ACR): Ochtendurine ter bepaling van albuminurie. Dit is een onafhankelijke en vroege marker voor vasculaire schade en nierschade.

• Glucosehuishouding:

  • Nuchter plasma-glucose en HbA1c: Screening op (ondiagnosticeerde) diabetes mellitus type 2 of pre-diabetes.

• Elektrolyten:

  • Serum kalium en natrium: Vereist voorafgaand aan en tijdens de titratie van RAAS-remmers en diuretica, en als screening bij vermoeden van primair hyperaldosteronisme.

Functie- en Beeldvormend Onderzoek

• 12-afleidingen Rust-ECG:

  Opsporen van linker-ventrikelhypertrofie (LVH), aanwijzingen voor een doorgemaakt (stil) myocardinfarct (Q-golf pathologie), geleidingsstoornissen of ritmestoornissen (atriumfibrilleren).

• Enkel-Armindex (EAI):

  Systolische bloeddrukmeting van de enkel vs. arm met doppler. Een EAI <0.90 bevestigt de diagnose perifeer arterieel vaatlijden en kwalificeert de patiënt per definitie als hoog/zeer hoog cardiovasculair risico. Een hoge EAI (>1.40) is een onbetrouwbare meting; dit duidt vaak op niet-samendrukbare (verkalkte) bloedvaten, hetgeen regelmatig voorkomt bij mensen met diabetes mellitus of CKD. Een teendrukmeting is dan een beter alternatief.

• Coronary Artery Calcium Score (CACS) / CT-coronairangiografie:

  • CACS (non-contrast CT): Zinvol ter reclassificatie van het risico bij twijfelgevallen (intermediair risico). Bij een CACS = 0 kan gereclassificeerd worden naar een lager risico; Bij een CACS ≥ 100 (of ≥ 75ste percentiel) kan gereclassificeerd worden naar een hoger risico

  • CT-coronairangiografie (CTCA): Geïndiceerd bij patiënten met stabiele atypische of typische angineuze klachten ter beoordeling van luminale stenosen en plaque-karakteristieken.

• Verwijzing cardioloog bij afwijkingen op het ECG, vermoeden van kleplijden, of symptomen van hartfalen ter beoordeling van de linker-ventrikelfunctie (LVEF), diastolische functie en wanddikten.

Cardiovasculaire risicostratificatie

• Behandeling en streefwaarden op basis van risico, gebruik hiervoor de passende tools / calculatoren.

Niet-medicamenteus beleid (Leefstijl)

1. Voeding:

   • Vervang verzadigde vetten door onverzadigde vetten (mediterraan dieet). Verzadigd vet < 7% van de totale energie-inname.

   • Verhogen van de inname van oplosbare vezels (25–30 gram/dag, o.a. uit haver, peulvruchten en groenten).

   • Bij hypertriglyceridemie: Strikte beperking van snel opneembare koolhydraten (suikers) en algehele stop van alcoholgebruik.

2. Lichaamsbeweging: Minimaal 150 minuten per week matig-intensieve lichaamsbeweging verdeeld over meerdere dagen, gecombineerd met spierversterkende oefeningen.

3. Gewichtsbeheersing: Streef naar een gezond gewicht (BMI 20–25 kg/m²) en reductie van de taille-omtrek (< 94 cm voor mannen, < 80 cm voor vrouwen).

4. Stoppen met roken: Absolute prioriteit, aangezien roken de atherogeniteit van LDL versterkt en het totale cardiovasculaire risico sterk verhoogt.

5. Alcohol: Beperk alcoholgebruik tot maximaal 1 standaardglas per dag, bij voorkeur geheel onthouden.

Medicamenteus beleid

Zie hiervoor de richtlijnen