Dyslipidemie

Anamnese

De anamnese richt zich op het in kaart brengen van het cardiovasculaire risicoprofiel, het opsporen van secundaire oorzaken en het identificeren van erfelijke patronen.

• Symptomen en klachten:

  • Symptomen van al aanwezige hart- en vaatziekten: angina pectoris, claudicatio intermittens, kortademigheid of TIA/CVA-symptomen.

  • Klachten passend bij acute pancreatitis (bij ernstige hypertriglyceridemie): Hevige, naar de rug uitstralende epigastrische pijn, misselijkheid, braken.

• Familieanamnese:

  • Premature hart- en vaatziekten bij eerste- of tweedegraads familieleden (mannen < 55 jaar, vrouwen < 60 jaar).

  • Bekende erfelijke lipidenstoornissen (bijv. FH) of plotselinge hartdood op jonge leeftijd in de familie.

  • Pancreatitis bij familieleden.

• Voorgeschiedenis en risicofactoren:

  • Aanwezigheid van diabetes mellitus, hypertensie, chronische nierschade, schildklierziektes, jicht of leveraandoeningen.

• Leefstijl en omgeving:

  • Voeding: Inname van verzadigde vetten, cholesterol, geraffineerde suikers en vezels.

  • Alcohol: Frequentie en hoeveelheid (alcohol induceert VLDL-overproductie).

  • Roken: Huidige status en aantal pakjaren.

  • Lichaamsbeweging: Mate van fysieke activiteit per week.

• Medicatie-anamnese:

  • Huidige en eerdere medicatie die lipidenwaarden kunnen beïnvloeden (zoals diuretica, oestrogenen, retinoïden, immunosuppressiva, corticosteroïden).

  • Eerdere ervaringen met cholesterolverlagers: verdraagbaarheid, bijwerkingen (zoals spierpijn/myalgie) en behaalde resultaten.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek dient zorgvuldig te worden uitgevoerd om fysieke stigmata van hyperlipidemie, secundaire oorzaken en manifestaties van atherosclerotisch vaatlijden op te sporen.

• Vitale parameters en biometrie:

  • Bloeddruk (beide armen), polsfrequentie.

  • Body Mass Index (BMI) en taille-omtrek (identificatie van abdominaal adipositas/metabool syndroom).

• Dermatologische en peesafwijkingen (specifieke stigmata):

  • Peesxanthomen: Nodulaire verdikkingen ter hoogte van de achillespezen en strekpezen van de handen. Pathognomonisch voor Familiaire Hypercholesterolemie (FH).

  • Xanthelasmata: Geelachtige lipidenafzettingen op of rondom de oogleden (past bij hypercholesterolemie, maar kan ook bij normale lipidenwaarden voorkomen).

  • Eruptieve xanthomen: Kleine, jeukende, geel-rode papels op stuit, rug en strekzijde van de ledematen. Indicatief voor ernstige hypertriglyceridemie (chylomicronemie).

  • Tuberieuze xanthomen: Grotere paars-gele noduli op gewrichten (ellebogen, knieën), geassocieerd met Type III hyperlipoproteïnemie en ernstige FH.

  • Xanthoma striata palmaris: Geel-oranje verkleuringen in de handlijnen, specifiek voor Familiaire Dysbetalipoproteïnemie (Type III).

• Oogheelkundig onderzoek:

  • Arcus lipoides: Grijze/witte ring rond het hoornvlies; bij een leeftijd < 45-50 jaar een sterke aanwijzing voor FH.

  • Lipemia retinalis: Melkachtig/zalmroze aspect van de retina-vaten bij de fundoscopie (treedt op bij triglyceridenspiegels > 15-20 mmol/L).

• Cardiovasculair en vasculair onderzoek:

  • Auscultatie van de carotiden, abdominale aorta en arteria femoralis voor souffles.

  • Palpatie van perifere pulsaties (a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior).

  • Eventueel bepaling van de enkel-armindex (EAI) bij vermoeden van perifeer arterieel vaatlijden.

• Abdominaal onderzoek:

  • Hepatosplenomegalie (door lipidenstapeling in de lever en milt bij ernstige hypertriglyceridemie).

  • Drukpijn in de bovenbuik of peritoneale prikkeling (uitsluiten acute pancreatitis).

Aanvullend onderzoek

Aanvullend diagnostisch onderzoek richt zich op de exacte kwantificering van de lipidenstoornis, het uitsluiten van secundaire oorzaken en het differentiëren van zeldzamere of genetische subtypes.

Standaard lipidenprofiel

• Totaal cholesterol (TC), HDL-cholesterol (HDL-C), Triglyceriden (TG):

  • Nuchter vs. niet-nuchter: Een niet-nuchter lipidenprofiel is in de meeste gevallen volstaan voor de initiële risicoschatting. Bij ernstige hypertriglyceridemie (> 5,0 mmol/L) is nuchtere herhaling noodzakelijk om chylomicronemie nauwkeurig te beoordelen.

• Berekend LDL-cholesterol (LDL-C):

  • Wordt standaard berekend via de Friedewald-formule:

    LDL-C = Totaal Cholesterol - HDL-C - (0,45 x Triglyceriden in mmol/L)

  • Beperking: De Friedewald-formule is onbetrouwbaar en niet te gebruiken bij triglyceridenspiegels boven de 4,5 mmol/L of bij Type III hyperlipoproteïnemie. In die gevallen moet een directe LDL-C-meting worden uitgevoerd.

• Non-HDL-cholesterol:

  • Berekend als: Totaal Cholesterol - HDL-C.

  • Omvat alle atherogene lipoproteïnen (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)) en vormt een superieure risicomarker bij patiënten met hypertriglyceridemie, diabetes mellitus of metabool syndroom.

Differentieel-diagnostische en specifieke markers

• Apolipoproteïne B (ApoB):

  • Meet het totale aantal circulerende atherogene deeltjes.

  • Indicatie: wanneer de LDL-C-concentratie het risico onderschat, zoals bij normocholesterolemische hypertriglyceridemie, diabetes mellitus type 2, of een hoog atherogeen risico ondanks lage LDL-C-spiegels onder statinetherapie.

• Lipoproteïne(a) [Lp(a)]:

  • Indicatie: Wordt minimaal éénmaal in het leven gemeten bij volwassenen met premature hart- en vaatziekten, een sterke familieanamnese van premature HVZ, therapieresistente hypercholesterolemie of een matig-tot-hoog geschat risico om herstratificatie te overwegen. Enkele waarde > 50 mg/dL (> 105 nmol/L) geldt als een onafhankelijke cardiovasculaire risicofactor.

• Apolipoproteïne E (ApoE) genotypering:

  • Indicatie: Ter bevestiging van Familiaire Dysbetalipoproteïnemie (Type III) bij patiënten met gecombineerde hyperlipidemie en een TC/TG-ratio nabij 1:1. Bevestiging volgt bij aantonen van de homozygotie APOE2/E2.

• Apolipoproteïne A1 (ApoA1):

  • De belangrijkste eiwitcomponent van HDL; waardevol bij verdenking op zeldzame hypoalfalipoproteïnemieën (zoals de ziekte van Tangier).

Screening op secundaire oorzaken

Om secundaire dyslipidemieën definitief uit te sluiten, dienen de volgende laboratoriumtesten verricht te worden:

Beeldvormend en genetisch onderzoek

• DNA-diagnostiek voor FH: Aantonen van causale mutaties in LDLR, APOB of PCSK9. Aanbevolen bij een Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)-score > 5 (waarschijnlijk/zeker FH) om familie-en cascadescreening (via Stichting LEEFH in Nederland) op te starten.

• Coronaire Kalkscore (CAC-score): CT-scan van de kransslagaders ter herstratificatie bij twijfel over de indicatie voor medicamenteuze behandeling bij asymptomatische personen met een matig risico (CAC-score 0 kan herclassificeren naar lager risico; CAC ≥100 naar hoger risico).

Cardiovasculaire risicostratificatie

• Behandeling en streefwaarden op basis van risico, gebruik hiervoor de passende tools / calculatoren.

Niet-medicamenteus beleid (Leefstijl)

1. Voeding:

   • Vervang verzadigde vetten door onverzadigde vetten (mediterraan dieet). Verzadigd vet < 7% van de totale energie-inname.

   • Verhogen van de inname van oplosbare vezels (25–30 gram/dag, o.a. uit haver, peulvruchten en groenten).

   • Bij hypertriglyceridemie: Strikte beperking van snel opneembare koolhydraten (suikers) en algehele stopt van alcoholgebruik.

2. Lichaamsbeweging: Minimaal 150 minuten per week matig-intensieve lichaamsbeweging verdeeld over meerdere dagen, gecombineerd met spierversterkende oefeningen.

3. Gewichtsbeheersing: Streef naar een gezond gewicht (BMI 20–25 kg/m²) en reductie van de taille-omtrek (< 94 cm voor mannen, < 80 cm voor vrouwen).

4. Stoppen met roken: Absolute prioriteit, aangezien roken de atherogeniteit van LDL versterkt en het totale cardiovasculaire risico sterk verhoogt.

Medicamenteus beleid

Zie hiervoor de richtlijnen