Hypercortisolisme

Anamnese

• Exogene medicatie: Vraag expliciet naar alle vormen van corticosteroïdgebruik (tabletten, zalven/crèmes, injecties, inhalers, oog- of neusdruppels, alsmede zelfzorgproducten/kruiden supplementen).

• Systemische en katabole klachten: Snelle gewichtstoename met name abdominaal, spierzwakte (moeite met opstaan uit een stoel of traplopen), snel blauwe plekken (fragiele huid), vertraagde wondgenezing.

• Neuropsychiatrische klachten: Stemmingswisselingen, emotionele labiliteit, angst, depressie, slapeloosheid, cognitieve stoornissen of psychoses.

• Endocriene en metabole veranderingen:

  • Vrouwen: Oligomenorroe, amenorroe, hirsutisme, acné.

  • Mannen: Verminderd libido, erectiele dysfunctie, verminderde fertiliteit.

  • Algemeen: Polyurie/polydipsie (symptomen van secundaire diabetes).

• Cardiovasculair & Skletaal: Bekende of nieuw ontdekte hypertensie, botbreuken bij een laag energetisch trauma (osteoporotische fracturen).

• Voorgeschiedenis & Familie: Familie-anamnese voor endocriene tumoren (MEN1-syndroom, Carney-complex).

Lichamelijk onderzoek

• Gelaat en hals:

  • Facies lunata ("moon face"): Rond, gezwollen gelaat met plethora (blozend aspect).

  • Dorsocervicale vetophoping ("buffalo hump") en supraclaviculaire vetophoping.

• Huid:

  • Atrofische huid met verhoogde kwetsbaarheid en ecchymosen/hematoomvorming bij minimaal trauma.

  • Brede, paars-rode striae (> 1 cm breed) op het abdomen, de dijen, borsten en bovenarmen.

  • Hyperpigmentatie (met name van huidplooien, knokkels en littekens; wijst op sterk verhoogd ACTH bij ectopische productie of ziekte van Cushing).

  • Hirsutisme, acné, alopecia.

• Extremiteiten en spieren:

  • Slanke extremiteiten ten opzichte van de romp (centrale adipositas).

  • Proximale myopathie: Onderzoek de spierkracht van de iliopsoas en quadriceps (vragen zonder armen op te staan uit een gehurkte positie of stoel).

• Vitale functies & overige:

  • Hypertensie.

Aanvullend onderzoek

Het diagnostisch proces bij verondersteld endogeen hypercortisolisme verloopt altijd in stappen volgens de geldende richtlijnen:

1. Stap 1: Bewijzen van autonoom/verhoogd hypercortisolisme (screening).

2. Stap 2: Bepalen van de ACTH-afhankelijkheid.

3. Stap 3: Lokalisatie-diagnostiek.

Stap 1: Bevestigen van Hypercortisolisme (Minimaal 2 afwijkende testen vereist)

• 1 mg Dexamethason Suppressietest (overnight 1mg-DST):

  • Uitvoering: Inname van 1 mg dexamethason om 23:00 uur, waarna om 08:00 uur de volgende ochtend het serumcortisol wordt gemeten.

  • Interpretatie: Afhankelijk van ziekenhuisspecifieke afkapwaarde - kijk hiervoor in de lokale richtlijn, maar vaak wordt een serumcortisol <50 nmol/L aangehouden - dit wijst op een gestoorde suppressie (positief voor hypercortisolisme).

• 24-uurs urine vrij cortisol (UFC):

  • Uitvoering: 24-uurs urineverzameling (minimaal 2 tot 3 verzamelingen om variabiliteit op te vangen).

  • Interpretatie: Een waarde groter dan 3 tot 4 keer de bovengrens van de normaalwaarde is sterk bewijzend.

• Late-night speekselcortisol (Midnight Salivary Cortisol):

  • Uitvoering: Twee opeenvolgende metingen om 23:00–24:00 uur.

  • Interpretatie: Cortisol volgt normaal een circadiaan ritme en is rond middernacht minimaal. Een verhoogd speekselcortisol op dit tijdstip bevestigt het verlies van dit circadiane ritme.

Stap 2: Differentiatie naar ACTH-afhankelijkheid

• Ochtend plasma-ACTH (gemeten om 08:00 uur):

  • ACTH verlaagd: ACTH-onafhankelijk hypercortisolisme (primaire bijnierpathologie).

  • ACTH normaal of verhoogd: ACTH-afhankelijk hypercortisolisme (hypofysair of ectopisch)

Stap 3: Nadere differentiatie & Lokalisatie (Aanvullende specifieke testen)

Sinus Petrosus Inferior Sampling met desmopressine stimulatie:

• • • Gouden standaard: Geïndiceerd bij verhoogd ACTH wanneer een hypofyse-MRI negatief/inconclusief is of bij twijfel over ectopische bron.

    • Interpretatie: Een ACTH-gradiënt tussen de sinus petrosus inferior en de perifere circulatie van > 2 (voor desmopressine) of > 3 (na desmopressine-stimulatie) bevestigt een hypofysaire oorsprong.

      Beeldvorming:

      • MRI Hypofyse (met gadolinium): Bij vermoeden van Ziekte van Cushing.

      • CT-scan bijnieren: Bij onderdrukt ACTH om een adenoom, carcinoom of hyperplasie in beeld te brengen.

      • Dunne-coupe CT thorax/abdomen & Somatostatine-receptor scintigrafie/ specifieke PET-CT): Bij vermoeden van een ectopische ACTH-secreterende tumor (bijv. kleincellig longcarcinoom of neuro-endocriene tumor).

       

Aanvullend laboratoriumonderzoek (Comorbiditeiten)

• Elektrolyten: Hypokaliëmie en metabole alkalose (komt frequent voor bij ectopische ACTH-productie door intense mineralocorticoïde stimulatie).

• Glucose en HbA1c: Evaluatie van glucosetolerantie/diabetes.

• Lipidenprofiel: Dyslipidaemie.

• DEXA-scan: Meting van botdichtheid bij bevestigde diagnose i.v.m. verhoogd osteoporoserisico.

Let op: onderstaand overzicht dient ter illustratie. Raadpleeg altijd de meest actuele en recente richtlijnen.

• • Ziekte van Cushing (hypofyse): behandeling bestaat uit transsfenoïdale resectie van het hypofyse adenoom door een ervaren neurochirurg. Radiotherapie, medicamenteuze steroïdsyntheseremmers (zoals ketoconazol of metyrapon) kunnen ook deel uitmaken van de behandeling of in het geval van recidief / rest. In uitzonderlijke gevallen een bilaterale adrenalectomie.

  • Bijnieradenoom / carcinoom: Adrenalectomie. Bij een bewezen of verdacht bijnierschorscarcinoom is radicale chirurgische resectie aangewezen, vaak in combinatie met adjuvante behandeling (zoals mitotaan).

  • Ectopische ACTH productie: Chirurgische verwijdering van de primaire tumor indien gelokaliseerd. Indien niet resectabel of gemetastaseerd, wordt de cortisolproductie onderdrukt met medicamenteuze remmers.

  • Exogeen Cushing syndroom: Geleidelijk en gecontroleerd afbouwen (tapering) van de exogene corticosteroïden onder medisch toezicht (rekening houdend met de activiteit van de onderliggende basale aandoening en het risico op iatrogene bijnierschorsinsufficiëntie).

• Behandeling van comorbiditeiten: Actieve behandeling van secundaire complicaties zoals hypertensie, diabetes mellitus, dyslipidemie en osteoporose (inclusief leefstijladviezen en zo nodig bisfosfonaten en calcium/vitamine D-suppletie).