Acute nierinsufficiëntie

Figuur Acute Boekje

Paraproteine slaat neer in de tubuli ten tijde van verminderde perfusie. Dit kan spontaan, maar ook uitgelokt worden door bijvoorbeeld NSAIDs, contrast of dehydratie.

Tubulo-interstitiële nefritis

• Meestal medicatie (>75%), soms systeemziekte (sarcoidose, SLE, Sjögren) of infectie.

• Veel voorkomende medicamenteuze oorzaken: NSAID, antibiotica, PPI

• Soms koorts, rash, eosinofielen >0.5 (25-30%). Sediment: soms leukocyturie en erytrocyturie. Proteinurie kan varieren van minimaal tot >1 g/dag. Vaak FeNa >1% (niet altijd).

• Behandeling: stoppen met medicament, eventueel corticosteroiden na 3 weken indien geen verbetering (dan bij voorkeur eerst biopt)

Acute tubulusnecrose

• Epitheliale necrose, occlusie van tubuli en tubulaire backleack als gevolg van hypotensie (bv sepsis/chirurgie/bloeding), met name bij hypoperfusie die ernstig is of van lange duur.

• Urineproductie is verminderd of normaal.

• Concentrerend vermogen is afgenomen door dysfunctie tubuli waardoor vrijwel geen terugresorptie van water en zout (sterk verhoogde FeNa). Hoe slechter de tubulusfunctie, hoe meer de urine op het ultrafiltraat lijkt.

• Als de filtratie herstelt kan polyurie en hypovolemie ontstaan, zelfs bij een lage GFR door het ontbreken van terugresorptie.

• Behandeling: optimaliseren hemodynamiek, nefrotoxinen vermijden. Diuretica vebeteren diurese, maar hebben geen effect op herstel.

Tabel acute boekje, bevindingen urine onderzoek

• Anamnese en lichamelijk onderzoek: hypovolemie (o.a. diarree), diurese, medicatie

• Lichamelijk onderzoek: volumestatus, buikpijn, rectaal toucher, aanwijzingen vasculitis

• Bloed: hemoglobine, MCV, leukocyten, leukocytendifferentiatie, trombocyten, natrium, kalium, bicarbonaat (veneus), chloride, kreatinine, ureum, calcium, fosfaat, urinezuur, albumine, glucose, CK, ASAT, LDH, CRP, eGFR middels CKD-EPI. Ter overweging: fragmentocyten, vrije ketens en M-proteïne.

  • Let op: MDRD geeft overschatting bij ondergewicht en onderschatting bij grote spiermassa, eGFR >60 mL/min of negroïde ras

• Urinedipstick: pH, hematurie/hemoglobinurie (indien positief sediment en eventueel dysmorfe ery’s), proteïnurie (indien positief kwantificeren middels eiwit/kreatinine ratio, nadien middels 24-uurs urine onderzoek), leukocyten, nitriet, soortelijk gewicht. Let op: een negatieve dipstick sluit microalbuminerie of lichte ketens in urine niet uit.

• Urinesediment: cellen, cilinders, bacteriën.

  • • >2 erytrocyten per gezichtsveld = microscopische hematurie

    • Leukocytencilinder komen vanuit tubuli, past bij pyelonefritis of allergische interstitiële nefritis.

    • Erytrocytencilinder is een afgietsel van tubuli en duidt op doorbraak kapsel van Bowman, past bij actieve glomerulonefritis. Wordt overigens niet standaard beoordeeld door analist.

    • Dysmorfe erytrocyten >40% is redelijk specifiek voor glomerulaire ziekte

• Urineportie (kwantitatief): natrium, chloride, kreatinine, ureum en eiwit. NB: normale diurese = ca. 1500 cc/24h, dus daarmee eventueel omrekenen

• Fractionele natriumexcretie

• Fractionele ureumexcretie (indien diureticagebruik)

• 24-uurs urine: hoeveelheid, ureum, kreatinine, eiwit en natrium

  • Schat altijd het verwachte kreatinine op basis van de lichaamsbouw van een patiënt

  • 24-uurs natrium in mmol/L gedeeld door 17 = aantal gram zoutinname. Dus 6 gram = ca. 100 mmol.

• Echo nieren

• Beleid

  Acute Boekje

   
   

  Acute dialyseindicaties

  • Therapieresistente overvulling (longoedeem, hypoxie, orthopneu, hartfalen)

  • Therapieresistentie hyperkaliëmie

  • Uremisch syndroom (pericarditis; encefalopathie: asterixis, bewustzijns-/aandachtstoornis; misselijkheid, braken)

  • Acidose (pH < 7,2) waarbij i.v. natriumbicarbonaat niet haalbaar is (bv. ernstige overvulling)

  • Ernstige hyperfosfatemie