Veneuze trombo-embolie

Klopt de diagnose
– Residuele trombose komt vaak voor: ~55% bij DVT (bron) en ~16% op CTPA bij longembolie (bron)
– Overweeg eventueel MR-DTI of vergelijking met beeldvorming verricht ten tijde van staken antistolling

Klopt de dosis
– Inadequate dosisreductie
– Gewicht: geen DOAC bij BMI >50 kg/m2 of gewicht >150 kg
– Nierfunctie: dosis niet aangepast na verbetering nierfunctie

Incompliantie
– INR <1.5 bij VKA (INR tussen 1.5 en 2.0 zou in principe voldoende effectief moeten zijn om recidief te voorkómen)
– Normale aPTT bij dabigatran
– Meet eventueel anti-FXa activiteit/concentratie bij rivaroxaban/apixaban/edoxaban

Verminderde absorptie: short bowel, coeliakie, IBD
Medicatie-interacties: P-glycoproteine en CYP3A4 voor DOAC of CYP2C9 voor VKA
Protrombotische risicofactoren: heparine-geinduceerde trombocytopenie (HIT), antifosfolipidensyndroom, maligniteit, myeloproliferatieve neoplasmata, PNH, erfelijke trombofilie

Behandeling recidief VTE onder antistolling
Zeer vroeg recidief (<1 week): vaak nog natuurlijk beloop aangezien organisatie/endothelialisatie van trombus nog niet te verwachten is en embolisatie nog mogelijk is; in principe geen noodzaak tot veranderen van therapie aangezien suppressie van trombinegeneratie waarschijnlijk voldoende is.
Incompliantie: zet behandeling voort met normale dosis en bespreek incompliantie
Recidief onder therapeutisch LMWH: verhoog dosis naar 125% (zie LMWH calculator)
Recidief onder VKA: switch naar LMWH 100% dosis
Recidief onder DOAC: switch naar LMWH in 100% dosis, afhankelijk van kliniek, gewicht, nierfunctie en bloedingsrisico eventueel meteen 125% dosering

Zie ook: PMID 31279158 (Rodger et al)

Vliegen na longembolie
Advies met name gebaseerd op richtlijn van BTS en ESC position paper

Uitgangspunten:
– Het rechterventrikel heeft maar een beperkte capaciteit om een hogere druk te genereren.
– Voornaamste risico: hypoxemie door lage cabinedruk (die vergelijkbaar is met een hoogte van 2000-2500 meter) waardoor pulmonale vasoconstrictie, toename ventilatie-perfusiedecten en rechterventrikelfalen kan optreden.
– De meeste stolsels zijn opgelost binnen 2-3 weken.

Adviezen:
– Niet vliegen <2 weken na diagnose
– Wel vliegen >6 weken na diagnose

Tussen 2-6 weken na diagnose: indien aanwijzingen voor significante rechterventrikelbelasting, beslissing nemen op basis van verschillende parameters:
– Maak inschatting dyspnoe op basis van MRC dyspnoe schaal.
– Arterieel bloedgas in rust en na 6 minuten lopen. Indien pO2 <8 na 6 minuten lopen: overweeg in-flight zuurstoftherapie 2 liter/min (tenzij hypercapnie).
– Overweeg TTE ter evaluatie rechterventrikelfunctie en vergelijking met baseline TTE. Meet eventueel nt-proBNP.
– Overweeg consultatie longarts, bijvoorbeeld voor ‘hypoxic challenge test’.

Etiologie

In samenwerking met Nick van Es:
Uitlokkende factoren

Sterke passagère risicofactoren
– Operatie onder narcose gedurende >=30 minuten
– Immobiliteit binnen ziekenhuis vanwege acute ziekte gedurende >=3 dagen met enkel loopje naar toilet
– Sectio caesarea

Zwakke passagère risicofactoren
– Operatie onder narcose gedurende <30 minuten
– Opname in ziekenhuis met acute ziekte gedurende <3 dagen
– Immobiliteit buiten ziekenhuis vanwege acute ziekte gedurende >=3 dagen
– Oestrogeen (bv. orale anticonceptiva, hormoonvervangende therapie)
– Zwangerschap en kraambed
– Trauma been met verminderde immobiliteit gedurende >=3 dagen

Persisterende risicofactoren
– Actieve maligniteit
– IBD
– Antifosfolipiden syndroom
– Actieve autoimmuun ziekten
– Chronische infectie
– Chronische immobiliteit (bv. paralyse)

Bron

Afhankelijk van Wells score en/of YEARS algoritme

Zie richtlijnen

Feedback formulier

Is er een link kapot of verouderd?
Suggesties voor extra informatie voor dit artikel?
Vul dit formulier in en je hebt bijgedragen aan het up-to-date houden van interne.nl

Invullen

Lokaal

Amsterdam UMC

Flevoziekenhuis

Jouw ziekenhuis hier?