Intoxicaties

Acuut

Richtlijnen

Veel voorkomende intoxicaties (toxicologie.org)

UpToDate

Gerelateerde onderwerpen

interne.nl extra informatie*

In samenwerking met Nick van Es:

Anamnese

  1. Blootstelling aan welke geneesmiddelen, stoffen, toxinen?

  2. Tijdstip van blootstelling?

  3. Gewicht van de patiënt?

  4. Bijkomende eigen medicatie (interacties) en comorbiditeit?

  5. Bekend met lever- en/of nierinsufficiëntie?

Lichamelijk onderzoek: volgens ABCDE (zie ook acute boekje) met speciale aandacht voor vitale parameters, pupillen, blaasretentie, darmgeluiden, glucose en zweten

Aanvullend onderzoek

  • Bloedgasanalyse met koolmonoxide (CO) en methemoglobulinemie (MetHb)

  • Laboratoriumonderzoek: Hb, trombocyten, natrium, kalium, magnesium, calcium, chloride, kreatinine, ureum, glucose, lactaat, osmolaliteit, CK

  • ECG

  • Op indicatie: leverintegraal, TSH, ammoniak, CT-hersenen, paracetamolspiegel, overige medicatiespiegels, urine toxicologische screen (amfetamine/cocaine/opiaten/methadon/cannabis/benzodiazepinen), spijtbuis voor toekomstige spiegelbepalingen, zwangerschapstest, X-thorax

Mechanisme:

Medicatie met anticholinergische werking remmen binding neurotransmitter acetylcholine aan muscarinerge acetylcholine receptoren. Muscarinereceptoren zijn onderdeel van het parasympathische zenuwstelsel en zijn in aanwezig in het centraal zenuwstelsel, hart, glad spierweefsel (intestinaal en bronchiaal), klieren (speeksel en zweet) en oog.

Symptomen

  • Droge, warme huid door flushing en afwezigheid zweten

  • Hyperthermie door afwezigheid zweten

  • Wazig zicht, pupillen reageren niet op licht (blind as a bat)

  • Agitatie, hallucinaties / delier

  • Blaasretentie en verminderde darmperistaltiek

  • Tachycardie

Cholinergisch

Mechanisme: Bepaalde organofosfaten en carbamaten zijn potente remmers van acetylcholinesterase waardoor acetylcholine niet afgebroken wordt en cholinergische toxiciteit kan ontstaan. Daardoor ontstaan met name parasymphatische symptomen.

Symptomen: speekselvloed, tranenvloed, zweten, hoge urineproductie, ontlasting, braken, bradycardie, sputumproductie, bronchospasme

Specifieke behandeling: atropine

Symptomen: hyperthermie, flushing, zweten, agitatie, langzame continue horizontale oogbewegingen, gedilateerde pupillen, tremor, motorische onrust (acathisie), hyperreflexie (vaak), spontane of makkelijk opwekbare myoclonieën (vaak), spierrigiditeit, bilateraal Babinski, droge slijmvliezen, toegenomen darmperistaltiek

Differentiaal diagnose: maligne neurolepticasyndroom, anticholinergisch syndroom, maligne hyperthermie, sympathicomimetische toxiciteit, meningitis/encefalitis

Behandeling

  • Staak alle serotonerg werkende middelen bij patiënten met (symptomen van) het serotoninesyndroom.

  • Monitor de vitale functies bij patiënten met het serotoninesyndroom en start symptomatische behandeling zoals tromboseprofylaxe, vochtinfuus en eventuele behandeling hyperthermie.

  • Start bij patiënten met het serotoninesyndroom met heftige en/of aanhoudende symptomen behandeling met cyproheptadine (8 mg 3 dd) tot de symptomen verdwenen zijn.

Website: Toxicologie.org

Diagnostiek

  • Spiegelbepaling ten minste 4 uur na inname. Behandelen indien boven nomogram.

  • Cave: bij chronisch alcoholgebruik, leverinsufficiëntie, ondervoeding en inductie van CYP2E1 (bv. isoniazide) dient paracetamolspiegel voor behandelindicatie verlaagd te worden (volgens vergiftigingen.info: 100 mg/L na 4 uur, 50 mg/L na 8 uur, 25 mg/L na 12 uur, enz.)

  • Nieuwe spiegel ten minste 4 uur na eerste spiegel (indien behandeling gestart is)

Behandeling

  • N-acetylcysteïne (NAC; kan tot 36 uur na inname nog zinvol zijn)

    • Oplaaddosis: 150 mg/kg iv in 15-60 minuten (oplossen in 200 ml glucose 5% of natriumchloride 0,9%). Maximaal 16.500 mg (= 110 kg).

    • Vervolgdosis: 75 mg/kg iv iedere 4 uur (oplossen in 500 ml glucose 5% of NaCl 0.9%). Maximaal 8.250 mg per toediening (= 110 kg).

    • Behandelduur: ten minste 24 uur, daarna tot paracetamolspiegel <10 mg/L

    • Bijwerking: anafylaxie (stop NAC, clemastine 2 mg iv, herstart na 1 uur indien symptomen verdwenen)

  • Indien intraveneuze toediening geweigerd wordt, overweeg NAC per os (tenzij braken)

  • Indien overgevoeligheid NAC: switch naar L- of DL-methionine

  • Maagspoelen, actief kool en laxantia niet zinvol

Chronische paracetamolintoxicatie

Definitie

  • >10 gram of ≥200 mg/kg in een periode van 24 uur

  • >6 gram of ≥150 mg/kg per 24 uur gedurende de voorafgaande 48 uur of langere periode.

  • >4 gram of ≥100 mg/kg per dag indien verhoogde gevoeligheid, bv chronisch alcoholgebruik, leverinsufficiëntie, ondervoeding en inductie van CYP2E1 door isoniazide.

Behandeling: behandel conform acute intoxicatie indien (1) aan de bovengenoemde innamecriteria voldaan is, (2) de paracetamolspiegel >10 mg/L en (3) ALAT verhoogd is.

Bron: toxicologie.org NB: volgens vergiftigingen.info kan een hogere spiegel worden aangehouden bij alcoholisme/leverinsufficiëntie/CYP2E1, namelijk >100 mg/L na 4 uur.

Alcoholonthoudingsdelier volgens DSM-V

A. Gedaald bewustzijn met verminderd vermogen de aandacht te richten of gericht te houden op uitwendige prikkels

B. Cognitieve stoornissen (geheugen, oriëntatie, taal) of perceptuele stoornissen die niet verklaard kunnen worden door dementie

C. Stoornissen zijn in korte tijd ontstaan en neigen tot fluctuaties gedurende de dag

D. Aanwijzingen dat symptomen onder A en B ontstaan zijn na alcoholonthouding

Alcoholonthoudingssyndroom volgens DSM-V

A. Staken van langdurig gebruik van veel alcohol

B. Twee of meer van de volgende symptomen: autonome hyperactiviteit (bijv. transpiratie, tachycardie), tremor, slapeloosheid, misselijkheid en/of braken, hallucinaties en/of wanen, agitatie, angst, insulten

C. Symptomen onder B zijn zodanig ernstig dat zij functioneren nadelig beïnvloeden

D. Er is geen andere goede verklaring voor de symptomen onder B

Behandelschema I (alcoholonthoudingsdelier of –insult)

De benodigde hoeveelheid medicatie varieert sterk tussen patiënten onderling en in de tijd bij een individuele patiënt. Onderstaande schema’s zijn dan ook een richtlijn.

Diazepam

  • Start met 20 mg oraal (of 10 mg rectaal of 10 mg i.v.), daarna iedere 2 uur tot lichte sedatie bereikt is, daarna iedere 8 uur

  • Volgende dag 20 mg 3dd gedurende 24 uur

  • Daarna afbouwen met 10 mg per dag

  • Indien snelle behandeling gewenst is 10 mg i.v. ieder half uur tot dat lichte sedatie bereikt is (maximaal 100 mg per 24 uur)

Lorazepam (bij leverfunctiestoornis of leeftijd >70 jaar)

  • Start met 1-2 mg oraal 4dd (of 1-2 mg i.m. of i.v. 4dd)

  • Dag na opname verminderen met 0,5 mg per dag

  • Indien snelle behandeling gewenst: 0,5 mg i.m. of i.v. ieder half uur uur tot lichte sedatie bereikt is (maximaal 10 mg per 24 uur)

Behandelschema II (alcoholonthoudingssyndroom)

Diazepam

  • Start met 20 mg oraal 3dd (of 10 mg i.m. of i.v. 3dd)

  • Dag na opname verminderen met 5 mg per gift

Lorazepam (bij leverfunctiestoornis of leeftijd >70 jaar)

  • Start met 1 mg oraal 4dd (of 1 mg i.m. of i.v. 4dd)

  • Dag na opname verminderen met 1 mg per dag

Feedback formulier

Is er een link kapot of verouderd?
Suggesties voor extra informatie voor dit artikel?
Vul dit formulier in en je hebt bijgedragen aan het up-to-date houden van interne.nl

Last updated byAstrid Newsum on 15 March 2024
671 reads