Intoxicaties

In samenwerking met Nick van Es:

Diagnostiek

Anamnese

1. Blootstelling aan welke geneesmiddelen, stoffen, toxinen?

2. Tijdstip van blootstelling?

3. Gewicht van de patiënt?

4. Bijkomende eigen medicatie (interacties) en comorbiditeit?

5. Bekend met lever- en/of nierinsufficiëntie?

Lichamelijk onderzoek: volgens ABCDE (zie ook acute boekje) met speciale aandacht voor vitale parameters, pupillen, blaasretentie, darmgeluiden, glucose en zweten

Aanvullend onderzoek

• Bloedgasanalyse met koolmonoxide (CO) en methemoglobulinemie (MetHb)

• Laboratoriumonderzoek: Hb, trombocyten, natrium, kalium, magnesium, calcium, chloride, kreatinine, ureum, glucose, lactaat, osmolaliteit, CK

• ECG

• Op indicatie: leverintegraal, TSH, ammoniak, CT-hersenen, paracetamolspiegel, overige medicatiespiegels, urine toxicologische screen (amfetamine/cocaine/opiaten/methadon/cannabis/benzodiazepinen), spijtbuis voor toekomstige spiegelbepalingen, zwangerschapstest, X-thorax

Beleid

Bij specifieke afwijkingen, volg beleid Acute boekje

• De eerste opvang van een potentieel geintoxiceerde patiënt

• Ademhalingsproblemen

• Bewustzijnsdaling

• Bradycardie

• Insulten

• Hypertensie

• Hyperthermie

• QRS-verbreding

• QT-verlenging en Torsades de Pointes

• Shock

• Ventrikeltachycardie en ventrikelfibrilleren

• Verwardheid

Anticholinergisch

Mechanisme:

Medicatie met anticholinergische werking remmen binding neurotransmitter acetylcholine aan muscarinerge acetylcholine receptoren. Muscarinereceptoren zijn onderdeel van het parasympathische zenuwstelsel en zijn in aanwezig in het centraal zenuwstelsel, hart, glad spierweefsel (intestinaal en bronchiaal), klieren (speeksel en zweet) en oog.

Symptomen

• Droge, warme huid door flushing en afwezigheid zweten

• Hyperthermie door afwezigheid zweten

• Wazig zicht, pupillen reageren niet op licht (blind as a bat)

• Agitatie, hallucinaties / delier

• Blaasretentie en verminderde darmperistaltiek

• Tachycardie

Serotoninesyndroom

Symptomen: hyperthermie, flushing, zweten, agitatie, langzame continue horizontale oogbewegingen, gedilateerde pupillen, tremor, motorische onrust (acathisie), hyperreflexie (vaak), spontane of makkelijk opwekbare myoclonieën (vaak), spierrigiditeit, bilateraal Babinski, droge slijmvliezen, toegenomen darmperistaltiek

Differentiaal diagnose: maligne neurolepticasyndroom, anticholinergisch syndroom, maligne hyperthermie, sympathicomimetische toxiciteit, meningitis/encefalitis

Behandeling

• Staak alle serotonerg werkende middelen bij patiënten met (symptomen van) het serotoninesyndroom.

• Monitor de vitale functies bij patiënten met het serotoninesyndroom en start symptomatische behandeling zoals tromboseprofylaxe, vochtinfuus en eventuele behandeling hyperthermie.

• Start bij patiënten met het serotoninesyndroom met heftige en/of aanhoudende symptomen behandeling met cyproheptadine (8 mg 3 dd) tot de symptomen verdwenen zijn.

Paracetamolintoxicatie

Website: Toxicologie.org

Diagnostiek

• Spiegelbepaling ten minste 4 uur na inname. Behandelen indien boven nomogram.

• Cave: bij chronisch alcoholgebruik, leverinsufficiëntie, ondervoeding en inductie van CYP2E1 (bv. isoniazide) dient paracetamolspiegel voor behandelindicatie verlaagd te worden (volgens vergiftigingen.info: 100 mg/L na 4 uur, 50 mg/L na 8 uur, 25 mg/L na 12 uur, enz.)

• Nieuwe spiegel ten minste 4 uur na eerste spiegel (indien behandeling gestart is)

Behandeling

• N-acetylcysteïne (NAC; kan tot 36 uur na inname nog zinvol zijn)

  • Oplaaddosis: 150 mg/kg iv in 15-60 minuten (oplossen in 200 ml glucose 5% of natriumchloride 0,9%). Maximaal 16.500 mg (= 110 kg).

  • Vervolgdosis: 75 mg/kg iv iedere 4 uur (oplossen in 500 ml glucose 5% of NaCl 0.9%). Maximaal 8.250 mg per toediening (= 110 kg).

  • Behandelduur: ten minste 24 uur, daarna tot paracetamolspiegel <10 mg/L

  • Bijwerking: anafylaxie (stop NAC, clemastine 2 mg iv, herstart na 1 uur indien symptomen verdwenen)

• Indien intraveneuze toediening geweigerd wordt, overweeg NAC per os (tenzij braken)

• Indien overgevoeligheid NAC: switch naar L- of DL-methionine

• Maagspoelen, actief kool en laxantia niet zinvol

Chronische paracetamolintoxicatie

Definitie

• >10 gram of ≥200 mg/kg in een periode van 24 uur

• >6 gram of ≥150 mg/kg per 24 uur gedurende de voorafgaande 48 uur of langere periode.

• >4 gram of ≥100 mg/kg per dag indien verhoogde gevoeligheid, bv chronisch alcoholgebruik, leverinsufficiëntie, ondervoeding en inductie van CYP2E1 door isoniazide.

Behandeling: behandel conform acute intoxicatie indien (1) aan de bovengenoemde innamecriteria voldaan is, (2) de paracetamolspiegel >10 mg/L en (3) ALAT verhoogd is.