Chronische nierschade

Richtlijnen

UpToDate

Literatuur

Gerelateerde onderwerpen

interne.nl extra informatie*

In samenwerking met Nick van Es

Definitie chronische nierschade – Richtlijn – Richtlijnendatabase

Uit richtlijnendatabase (2023-03-14):

Het wordt aanbevolen de diagnose chronische nierschade te stellen bij patiënten met afwijkingen in de nierstructuur of nierfunctie, die gedurende meer dan 3 maanden aanwezig zijn.

Hiervoor worden de volgende criteria aangehouden:

Verlaagde nierfunctie en/of

eGFR < 60 ml/min/1,73 m2

Eén of meer markers van nierschade

  • Verhoogde albuminurie (ACR ≥ 3 mg/mmol; AER ≥ 30 mg/24 uur)
  • Urinesedimentsafwijkingen zoals dysmorfe erytrocyten en/of celcilinders
  • Elektrolyten- en andere afwijkingen (zoals zuur-base stoornissen) ten gevolge van tubulaire afwijkingen
  • Afwijkingen ontdekt bij nierbiopsie (histologie)
  • Structurele afwijkingen ontdekt bij beeldvorming van de nieren

ACR: albumine/creatinine ratio; AER: albumin excretion rate, albumine excretie snelheid te meten door albumineuitscheiding in 24-uurs urine te bepalen; eGFR: geschatte (estimated) GFR; GFR: glomerular filtration rate, glomerulaire filtratiesnelheid

De diagnose chronische nierschade wordt gesteld door een arts.

 

Algemeen
  • Chronische nierschade ontstaat altijd door een final common pathway: door destructie van glomeruli (bv. door diabetes, hypertensie, glomerulonefritis) ontstaat hyperfiltratie in de resterende glomeruli (toename van ‘single nephron GFR’) wat leidt tot geaccelereerde nierschade, wat vervolgens leidt tot proteinurie door druk/barotrauma op de podocyten, wat op zichzelf ook weer leidt tot verdere nierschade. Daarom zal bij een slechte klaring (eGFR <30 mL/min) ALTIJD verdere achteruitgang optreden.

  • Proteinurie is een HEEL belangrijke marker voor vroege nierschade.

  • Diabetische nefropathie zonder diabetische retinopathie is zeldzaam.

 
Klassiek beloop bij diabetische nefropathie:
 
 
Differentiaaldiagnose
  • Prerenaal: hartfalen, cirrose

  • Intrinsieke renovasculaire ziekte:

    • Hypertensieve nefrosclerose

    • Nierarteriestenose

  • Intrinsieke glomerulaire ziekte

    • Glomerulonefritis

    • Nefrotisch syndroom

  • Intrinsieke tubulo-interstitiële ziekte

    • ADPKD

    • Nefrocalcinose

    • Auto-immuun: sarcoidose, Sjögren

  • Postrenaal: abdominale compressie ureteren, retroperitoneale fibrose

Lab: bloedbeeld, natrium, kalium, kreatinine, ureum, calcium, albumine, fosfaat, bicarbonaat, vitamine D, PTH, M-proteine (indien >50 jaar), ijzerstatus, foliumzuur, vitamine B12, lipidenspectrum, glucose, HbA1c

Indien glomerulonefritis: HIV, hepatitis B, hepatitis C, ANA/anti ds-DNA, C3, C4, ANCA, anti-GBM, cyroglobuline

Indien nefrotisch syndroom: anti-PLA2R

Urine: urinesediment (evt. met dysmorfe erys’s) en 24-uurs urine op natrium, kreatinine en eiwit (instructiefolder 24-uurs urine) (PM: 24-uurs natrium in mmol/L gedeeld door 17 = aantal gram zoutinname)

Beeldvorming: echo nieren

Overig: overweeg nierbiopsie, OSAS diagnostiek bij hypertensie

 
 

Chronische nierschade stadiërings- en risicotabel:

ACR vs 24-uurs albumine

  • <3 mg/mmol = <30 mg/24h

  • 3-30 mg/mmol = 30-300 mg/24h

  • >30 mg/mmol = >300 mg/24h

 

Uitgebreide stadiërings- en risicotabel met richtlijnen voor huisarts (bron):

Algemeen management chronische nierschade
  • Leefstijl: BMI <25 kg/m2, bewegen (5 x 30 minuten), alcoholinname minimaliseren, stoppen met roken

  • Dieet: maximaal 6 gram zout, eiwitinname max 0.8 g/kg indien eGFR <30 mL/min (cave: vleesconsumptie)

  • Bloeddruk:

    • <140/90 mmHg zonder albuminurie, <130/80 mmHg met albuminurie

    • Voorkeur voor ACE-remmer of AT2-antagonist. Indien eGFR <60 mL/min, controleer kreatinine en kalium na 2 weken. Accepteer 20% eGFR-daling indien goede respons op bloeddruk en proteinurie.

  • Albuminurie: streven naar 30 mg/mmol (ofwel <300 mg/24h albumine dan wel <500 mg/24h eiwit) onafhankelijk van de bloeddruk. Start met ACE-remmer of AT2-antagonist. Combineer eventueel met thiazidediureticum. Zo nodig spironolacton toevoegen (mits eGFR dit toelaat).

  • Diabetes mellitus: streef naar HbA1c ≤53 mmol/mol. tenzij hoog risico op hypoglycemie of beperkte levensverwachting. Indien leeftijd >70 jaar én meer behandeling dan enkel metformine monotherapie, streef naar HbA1c ≤ 58 mmol/mol. Indien diabetesduur >10 jaar, streef naar HbA1c ≤64 mmol/mol.

  • Dyslipidemie: statine starten op geleide van risico.

 
 

Specifieke management van homeostatische verstoringen door chronische nierinsufficiëntie

  • Hypertensie door vochtretentie. Behandeling: zoutinname beperken, lisdiuretica

  • Hyperkaliëmie door verminderde kaliumexcretie. Doel: <5.5 mmol/L. Behandeling: kaliuminname beperken, lisdiuretica, Resonium.

  • Metabole acidose door verminderde zuurexcretie en retentie van organische zuren (aanvankelijk non-aniongap acidose, bij ernstigere nierinsufficiëntie high anion gap acidose). Gevolgen: botproblemen, spieratrofie, progressie nierschade. Behandeling: bicarbonaat suppleren indien <20 mmol/L, streven naar 22 mmol/L.

  • Hypocalciëmie door actief vitamine D (calcitriol) deficiëntie en hyperfosfatemie door verminderde excretie en en laag actief vitamine D. Gevolgen: secundaire of tertiaire hyperparathyreoidie leidend tot o.a. renale osteodystrofie. Behandeling: (1) dietist om fosfaatinname te beperken, (2) fosfaatbinders bij de maaltijd (sevelameer), (3) vitamine D suppletie (alfacalcidol), (4) calcimimeticum (cinecalcet) en (5) parathyreoidectomie (indien tertiaire hyperparathyreoidie)

  • Uremie door verminderde excretie. Complicaties: pericarditis, encefalopathie, misselijkheid/braken, neuropathie, bloedingen, jeuk

  • Renale anemie o.a. door verminderde EPO productie. Behandeling (zie stroomdiagram): ijzersuppletie po of iv (streven naar ferritine 100-500 ug/L en transferrine saturatie >20%), EPO (streef naar hemoglobine 6.2-7.4 mmol/L)

 
Monitoring:
 
 
 

Beslisboom voor doorverwijzing nefroloog door huisarts:

 
 

Voor patiënten met chronische nierschade wordt verwijzing naar een internist-nefroloog geadviseerd in de volgende gevallen:

  • vermoeden van acute nierschade

  • een persisterende ernstig verhoogde albuminurie (ACR > 30 mg/mmol, of AER > 300 mg/24 uur; A3)

  • eGFR <30 mL/min;

  • de aanwezigheid van ≥ 40% dysmorfe erytrocyten (bij ten minste 20 erytrocyten/µl) en/of de aanwezigheid van erytrocyten celcilinders in het urinesediment

  • vermoeden van of een bekende onderliggende nierziekte (auto-im-muunziekte, recidiverende pyelonefritis, anti-refluxoperaties, nefrectomie)

  • vermoeden van een erfelijke nierziekte, of een erfelijke nierziekte in de familie (bijvoorbeeld cystenieren)

  • snelle progressie van chronische nierschade:

    • daling van de eGFR van 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van nierschade, of

    • daling van de eGFR van ten minste 5 ml/min/1,73 m2/jaar, vastgesteld met ten minste drie metingen

Feedback formulier

Is er een link kapot of verouderd?
Suggesties voor extra informatie voor dit artikel?
Vul dit formulier in en je hebt bijgedragen aan het up-to-date houden van interne.nl

Last updated byAstrid Newsum on 15 March 2024
553 reads